Automedicación con fármacos modificadores de pH gástrico: Estudio sistemático y metaanalítico

Objetivo: Determinar de la prevalencia de automedicación con fármacos modificadores de pH gástrico en América Latina. Material y métodos: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando Google Scholar, PubMed, SciELO y repositorios de tesis iodo de enero de 2000 hasta agosto de 2021. Solo se incluyó estudios observacionales que contenían datos sobre automedicación y que contenían datos suficientes para calcular la prevalencia de automedicación, ya sea con número de pacientes o número de medicamentos. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios para la construcción del diagrama de árbol en base al número de pacientes o número de medicamentos, con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Resultados: Se incluyó 31 estudios, con un número total de 9 300 individuos encuestados y provenientes de 9 países (Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Perú y Venezuela). La media de edad de los encuestados fue de 26,69 ± 11,15 años. Los estudios se realizaron en la población general, estudiantes universitarios y profesionales. La prevalencia combinada de automedicación con fármacos modificadores de pH gástrico fue del 13 % (IC de 95%: 8% a 18%, I =98%). Asimismo, los tres países con la mayor prevalencia de automedicación con fármacos modificadores de pH gástrico fueron: Colombia (53%), El Salvador (45%) y Perú (34%) Conclusión: La automedicación con necesario más estudios sobre la prevalencia y los factores asociados a este fenómeno.

Perspectiva histórica do tratamento clínico da doença do refluxo gastroesofágico / Historical perspective of gastroesophageal reflux disease clinical treatment

ABSTRACT BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most prevalent gastrointestinal diseases. GERD generates significant impairment in patients' quality of life and it is associated to relevant medical resources utilization. A better understanding of GERD pathophysiology in the past five decades has favored the evolution of therapeutic strategies from non-drug interventions and antacids to more efficacious and safer alternatives. OBJECTIVE: To summarize data about the historical evolution of GERD management in Brazil, focusing on medical therapy and addressing evidence on efficacy and safety of drug classes currently recommended. METHODS: A narrative review was conducted by systematizing information about discoveries on GERD pathophysiology. We also addressed efficacy and safety of medications currently used to reduce symptoms and improve endoscopic healing of esophageal lesions. A structured search on Pubmed was performed to identify systematic reviews and meta-analysis investigating GERD outcomes positively impacted by proton pump inhibitors (PPIs), the first choice of pharmacotherapy for the disease. RESULTS: The chronological development of therapeutic measures for GERD in Brazil evolved from lifestyle interventions with relative poor effect on symptoms related to esophageal acid exposure, particularly heartburn, to effective and safe pharmacological interventions such as histamine H2-receptor antagonists and PPIs. In the present days, some drug classes play a minor role in disease management, namely prokinetics and antacids, due to their reduced efficacy and relevant safety concerns (particularly with prokinetics). The main challenge for prescribers and researchers seems to be finding long-acting acid suppressants strategies able to ameliorate patients' symptoms and quality of life, thereafter, reducing medical resource consumption. The dual delayed-release PPI dexlansoprazole seems to respond for some of the limitations other PPIs have. CONCLUSION: Recognizing the historical evolution of GERD management can help care providers to better understand therapeutic options for their patients, as well as focus on unmet needs that deserve further attention. PPIs are still the first choice therapy, with good evidence in favor of their efficacy, despite some safety concerns. However, as with any medical intervention, it is recommended to prescribe PPIs for patients with clear indication, using adequate dosing and monitoring for adverse events.

RESUMO CONTEXTO: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das doenças gastrointestinais mais prevalentes, resultando em limitações significativas na qualidade de vida dos pacientes e, também, relevante utilização de recursos médicos. Um melhor entendimento da fisiopatologia da doença nas últimas cinco décadas tem favorecido a evolução das estratégias de tratamento, desde intervenções não farmacológicas e antiácidos, a alternativas mais eficazes e seguras. OBJETIVO: Resumir os dados sobre a evolução histórica do manejo da DRGE no Brasil, focando na terapia medicamentosa e abordando evidências sobre a eficácia e segurança de classes medicamentosas atualmente recomendadas. MÉTODOS: Uma revisão narrativa foi conduzida para sistematizar informações sobre descobertas na fisiopatologia da DRGE e, também, sobre a eficácia e segurança de medicamentos utilizados atualmente para reduzir os sintomas e melhorar a cicatrização endoscópica de lesões esofágicas. Uma busca estruturada na base de dados Pubmed foi realizada para identificar revisões sistemáticas e metanálises que investigassem desfechos da doença impactados positivamente pelos inibidores da bomba de prótons (IBPs), a primeira escolha farmacológica para a doença. RESULTADOS: O desenvolvimento cronológico das medidas terapêuticas para a DRGE no Brasil evoluiu de modificações no estilo de vida que demonstraram relativamente pouco efeito sobre os sintomas relacionados à exposição esofágico ao ácido, particularmente a azia, a intervenções farmacológicas eficazes e seguras como os anti-histamínicos H2 e os IBPs. Atualmente, algumas classes de medicamentos exercem um papel menor no manejo da doença, procinéticos e antiácidos por exemplo, devido à sua eficácia reduzida e a preocupações relevantes quanto a segurança (particularmente com os procinéticos). O principal desafio para os prescritores e pesquisadores parece ser encontrar estratégias supressoras de ácidos de longa duração capazes de melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos pacientes, reduzindo assim o consumo de recursos médicos. O dexlansoprazol, um IBP de liberação retardada dupla, parece responder a algumas limitações que outros IBPs têm. CONCLUSÃO: O reconhecimento da evolução histórica do manejo da DRGE pode auxiliar aos profissionais assistentes a melhor entender as opções terapêuticas para seus pacientes, assim como focar em necessidades não atendidas que necessitem de maior atenção. IBPs ainda são a terapia de escolha inicial, com boas evidências a favor de sua eficácia, apesar algumas questões acerca da segurança de seu uso. No entanto, assim como para qualquer intervenção medicamentosa, é recomendada a prescrição dos IBPs para pacientes com indicação clara, utilizando doses adequadas e monitorando a ocorrência de eventos adversos.

¿El reflujo gastroesofágico y la aspiración de contenido gástrico están implicados en la etiopatogenia y la progresión de la fibrosis pulmonar idiopática? / Does gastroesophageal reflux and gastric content aspiration have some role in the pathogenesis and progression of Idiopathic Pulmonary Fibrosis?

Resumen El reflujo gastroesofágico (RGE) y la aspiración oculta de contenido digestivo están probablemente implicados en la etiopatogenia y progresión de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Los mecanismos patogénicos involucrados son la disminución de la distensibilidad pulmonar y el consiguiente aumento de la presión negativa intratorácica durante la inspiración, así como la disminución de los mecanismos de control de la motilidad esofágica o del tono del esfínter esofágico inferior. La prevalencia de RGE y anomalías de la motilidad esofágica están aumentadas en los pacientes con FPI comparado con la población general. Entre los pacientes con FPI, el 67-76% demostraron exposición anormal al contenido ácido en el esófago. Sin embargo, no hubo relación entre la gravedad del RGE y la gravedad de la FPI. Los estudios que han examinado el tratamiento antirreflujo en esta población han sido escasos. Incluso, algunos datos sugieren que el tratamiento antiácido puede ser perjudicial en algunos pacientes con esta condición. Después de analizar toda la evidencia relevante encontrada hasta la fecha, concluimos que no se puede establecer una relación causal entre el RGE, la aspiración del contenido gástrico y la patogénesis de la FPI. Además, existe escasa evidencia clínica que haya examinado el tratamiento antirreflujo en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.

ABSTRACT Gastroesophageal reflux (GERD) and hidden aspiration of gastric contents are probably involved in the pathogenesis and progression of idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). The pathological mechanisms involved are decreased pulmonary distensibility and consequent increase of intrathoracic negative pressure during inspiration, as well as decreased control mechanisms of esophageal motility or lower esophageal sphincter. The prevalence of GERD and oesophageal dysmotility was higher in patients with IPF as compared with general population. Among patients with IPF, 67-76% demonstrated abnormal oesophageal acid exposure. However, no relationship was demonstrated between severity of GERD and severity of IPF. Data are scant on outcomes of antireflux treatment in patients with IPF. Actually, some data suggests that antacid treatment may be deleterious in some IPF patients. After analyzing all the relevant evidence found to date, a causal relationship between GERD, gastric content aspiration and IPF pathogenesis cannot be established. There is scant evidence examining antireflux treatment in idiopathic pulmonary fibrosis patients.

Manejo del paciente portador de sangrado digestivo alto en el servicio de urgencias / Upper digestive bleeding patient management in the emergency department

Introducción: el sangrado digestivo alto constituye uno de los síndromes más frecuentes en servicios de urgencias. La endoscopia oral y los medicamentos antiácidos y protectores de la mucosa gástrica, hacen menos frecuente el empleo de intervenciones quirúrgicas en el manejo del paciente con sangrado digestivo alto. La necesidad del tratamiento quirúrgico no siempre puede obviarse. Objetivo: describir las características clínicas de los pacientes con sangrado digestivo alto atendidos en el Hospital Militar Dr. Joaquín Castillo Duany. Métodos: estudio descriptivo transversal. Universo constituido por 92 pacientes con diagnóstico de sangrado digestivo alto. Variables caracterizadas: edad, sexo, tratamiento médico empleado, técnica quirúrgica utilizada, complicaciones posquirúrgicas y estadía hospitalaria. Resultados: el sangrado digestivo alto fue más frecuente en hombres, con más de 40 años de edad, se les aplicó tratamiento médico, la modalidad más frecuente fue la combinación de antiácidos. Se realizó tratamiento endoscópico al 3,2 por ciento de los pacientes, fueron intervenidos quirúrgicamente el 5,4 por ciento. La mitad de los operados padecía úlcera péptica gástrica. La técnica quirúrgica más empleada fue la gastrostomía y gastrorrafia. La estadía hospitalaria fue menor de 5 días. Conclusiones: se evidenció predominio del sangrado digestivo alto en el sexo masculino y en mayores de 40 años. El tratamiento endoscópico y las intervenciones quirúrgicas representaron un bajo porcentaje. La estadía hospitalaria fue más prolongada en pacientes con complicaciones. Los hallazgos en los que más difieren otras investigaciones radican en el incremento del empleo de la endoscopia oral, en combinación con el uso de antisecretores y en las variantes de técnicas quirúrgicas empleadas(AU)

Introduction: upper Digestive Bleeding is one of the most frequent syndromes in emergency services. Oral endoscopy, antacid and protective gastric mucosal medications make the use of surgical interventions less common in the management of upper digestive bleeding patients. However, the need for surgical treatment cannot always be overlooked. Objective: to describe the clinical characteristics of patients with upper digestive bleeding treated at the Military Hospital Dr. Joaquín Castillo Duany. Methods: cross-sectional descriptive study. A universe of 92 patients with a diagnosis of upper digestive bleeding. Variables characterized: Age, sex, medical treatment, surgical technique used, postoperative complications, and hospital stay. Results: upper digestive bleeding was more frequent in men and in patients over 40 years old. In patients in whom medical treatment was applied, the most frequent modality was the combination of anti-H2 antihistamines and proton pump inhibitors. Endoscopic treatment was performed in 3.2 percent of patients, and 5.4 pèrcent was operated on. Half of the patients underwent gastric peptic ulcer, and the most commonly used surgical technique was gastrostomy. The predominant hospital stay was less than 5 days(AU)

Evaluación de la prescripción de medicamentos en consultas de Gastroenterología / Evaluation of drug prescription in Gastroenterology outpatient departments

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, de tipo farmacoepidemiológico, de 426 pacientes atendidos en las consultas de Gastroenterología del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" y del Policlínico Docente "Ramón López Peña" de Santiago de Cuba, de mayo del 2011 a igual mes del 2012, quienes consumían medicamentos bajo indicación facultativa (o se automedicaban), con vistas a evaluar dichas prescripciones. En la serie, el grupo farmacológico más prescrito fue el de los antiácidos, con un mayor consumo del Alusil® y el Silogel®, y entre las prescripciones inadecuadas predominaron las asociaciones medicamentosas para la cimetidina y la metoclopramida, así como la incorrecta individualización al recetar el Alusil®; de igual manera, la polimedicación resultó el factor más relacionado con la prescripción inadecuada.

A descriptive and cross-sectional study of pharmacoepidemiological type of 426 patients assisted in the Gastroenterology Department from "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital and in "Ramón López Peña" Teaching Polyclinic in Santiago de Cuba was carried out from May, 2011 to same month of 2012, who consumed drugs prescribed by doctors (or they self-medicated), with the aim of evaluating these prescriptions. In the series, the most prescribed pharmacological group was that of antacids, with a higher consumption of Alusil® and Silogel®, and among the inadequate prescriptions the medicamentous associations for cimetidina and metoclopramida, as well as the incorrect individualization when prescribing Alusil® prevailed; likewise, polymedication was the most related factor with inadequate prescription.

Avaliação da resposta de pacientes asmáticos com refluxo gastroesofágico após terapia com pantoprazol: estudo prospectivo, randomizado, duplo cego e placebo-controlado / Evaluation of pantoprazol treatment response of patients with asthma and gastroesophageal reflux: a randomized prospective double-blind placebo-controlled study

OBJETIVOS: Determinar o efeito do tratamento da DRGE no controle clinico e funcional respiratório em indivíduos asmáticos e avaliar as características clinicas deste grupo de pacientes. MÉTODOS: Pacientes com asma portadores de DRGE patológico documentado por pHmetria de 24 h foram avaliados por meio de questionários sobre sintomas respiratórios, digestivos, de qualidade de vida além de manometria esofágica, espirometria e pico de fluxo expiratório antes e após o estudo. Quarenta e nove indivíduos que apresentavam DRGE patológico na pHmetria esofágica de 24 h foram selecionados e participaram de ensaio clínico terapêutico com pantoprazol (40 mg/dia) controlado com placebo, randomizado, duplo-cego, paralelo por 12 semanas consecutivas. RESULTADOS: Quarenta e quatro indivíduos completaram o estudo (n = 22 cada grupo). Houve melhora significativa no escore de sintomas respiratórios e na qualidade de vida somente no grupo que utilizou pantoprazol (p = 0,01 e p = 0,001, respectivamente). Os parâmetros funcionais respiratórios não se modificaram com os diferentes tratamentos. CONCLUSÕES: Neste estudo, o tratamento efetivo do RGE melhorou a qualidade de vida, determinou diminuição dos sintomas em asma de maneira significativa no grupo que utilizou medicamento, contudo sem alterar os parâmetros funcionais.

OBJECTIVES: To determine the effect that the treatment of GERD has on the clinical management, as well as the respiratory function, of patients with asthma and to evaluate the clinical characteristics of this group of patients. METHODS: Patients with asthma and concomitant GERD, documented using 24 h pH-metry, were evaluated by means of quality of life questionnaires, as well as questionnaires related to respiratory and digestive symptoms. In addition, esophageal manometry, spirometry and the determination of peak expiratory flow were also performed prior to and after the study. Forty-nine individuals who were diagnosed with GERD by means of 24 h esophageal pH-metry were selected and participated in a clinical randomized double-blind placebo-controlled study, involving the administration of 40 mg/day of pantoprazol for 12 consecutive weeks. RESULTS: Forty-four individuals completed the study (n = 22 per group). There was significant improvement in the scores for respiratory symptoms and quality of life only in the group that received pantoprazol (p = 0.01 and p = 0.001, respectively). No respiratory function parameters changed in either group. CONCLUSIONS: In this study, the effective treatment of GERD improved patient quality of life, and the symptoms of asthma significantly decreased in the group that received the medication. There were no changes in pulmonary function parameters.

Effects of a single low dose of ranitidine and effervescent antacids on intragastric acidity in healthy volunteers / Efectos de bajas dosis de ranitidina y antiácidos efervescentes sobre la acidez intragástrica en voluntarios sanos

Introduction/aims: We hypothesized that a combination of an effervescent antacid and ranitidine could allow immediate and long-lasting increase intragastric acidity. Our aim was to determine the effect of the combined intake of both, of a low dose ranitidine (OTC) and 5g of antacid on gastric pH. Material and methods: Twenty healthy Helicobacter pylori negative volunteers were enrolled. The study consisted in a fasting 6-hour gastric ph-metric procedure performed in two different periods: baseline (1-hour before drug) and post-drug (5-hours) after oral administration of a single dose of ranitidine (75 mg) plus 5 g of a commercial composed alkaline (sodium bicarbonate, citric acid, sodium carbonate). Results: While two subjects did not complete the pH-metry analysis due to technical reasons, 18 volunteers were finally assessed. Baseline intragastric pH (1.3±0.1) (mean±SD) rose significantly after administration of the drug (mean pH value for the whole period: 5.1±0.3; p<0.00001). The pH increased after administration of the study combination and values higher than pH 3 and pH 4 were reached immediately (median time: 27 sec, range: 0- 189 and 54 sec, range 27-3,600 sec, respectively). Gastric pH was initially maintained above 4 for 23.0±5 minutes. The mean time lapsed with pH<4 during the post-drug period was 96±17 min (32% of the total time). Conclusion: Our study confirms the fast and persistent effect produced by the administration of a combination of antacid salts plus low dose of ranitidine. We suggest that the given combination could be effeceffective, fast and safe for sporadic pyrosis or mild grastroesophageal reflux symptoms.

Introducción/objetivos: la combinación de un antiácido efervescente y ranitidina podría brindar un descenso inmediato y prolongado de la acidez intragástrica. Nuestro objetivo fue determinar el efecto de la ingesta conjunta de ambos (75 mg de ranitidina y 5 g de antiácidos) sobre el pH gástrico. Material y métodos: se incluyeron 20 voluntarios sanos, con anticuerpos anti- Helicobacter pylori negativos. Se realizó, en condiciones de ayuno, una pH-metría gástrica de 6 horas en dos períodos: basal (1 hora antes del medicamento) y post-droga (5 horas) luego de la administración oral de una dosis única de ranitidina (75 mg) + 5 g de antiácidos efervescentes (bicarbonato sódico, ácido cítrico, carbonato sódico). Resultados: dado que dos pacientes no completaron el estudio de pH por razones técnicas, se analizaron los resultados de 18 voluntarios. El pH intragástrico basal fue de 1.33±0.12 (promedio ± DS) y se elevó a 5.1±0.3 como promedio de todo el período post-droga (p<0.00001). El incremento de pH fue inmediato; así los valores de pH=3 y pH=4 fueron alcanzados en 27 seg, rango: 0-189 y 54 seg, rango 27- 3.600, respectivamente (mediana, rango). El pH se mantuvo inicialmente por encima de 4 durante 23.0±5 minutos. El tiempo con pH < 4 durante las 5 horas post-droga fue de 96± 17 minutos (32% del tiempo total). Conclusión: nuestro estudio confirma el efecto rápido y persistente determinado por la combinación de sales antiácidas y bajas dosis de ranitidina. De este modo esta asociación podría ser efectiva, rápida y segura frente a pirosis esporádica o síntomas de reflujo gastro-esofágico leve.

El ácido gástrico / Gastric acid

El ácido gástrico, producto de la secreción de las células gástricas parietales u oxínticas, cumple roles biológicos imprescindibles para la homeostasis corporal. La producción del ácido gástrico depende de un proceso celular efector constituido por histamina, acetilcolina y gastrina en el primer nivel, constituyendo primeros mensajeros de dicho proceso. Estos interaccionan con receptores específicos, lo que a su vez activa segundos mensajeros representados por AMPc y el sistema calciocalmodulín. Estos luego activan en cascada sucesiva a una proteinokinasa que fosforila una proteína específica, activándola, lo que inicia la síntesis de ácido. Una bomba de protones situada en el polo luminal de la célula parietal, extruye finalmente el ácido sintetizado hacia el lumen gástrico. El proceso secretor descrito es puesto en movimiento, secuencialmente en tres fases, dos de ellas estimuladoras -fase cefálica y fase gástrica- y una inhibidora o fase intestinal. Estas etapas son iniciadas por fenómenos sico-neurales -pensamiento, visión, olfación o recuerdo-; por alimentos y otras sustancias ingeridas; y por productos de la digestión de nutrientes. Alteraciones en la regulación de la secreción ácida; en la constitución de la barrera mucosa gastroduodenal, protectora frente a la acción potencialmente lesiva de alimentos y fármacos o drogas; y potenciación de su acción por la presencia de H. pylori, constituyen la base etiopatogénica de la enfermedad ácido-péptica, entidad nosográfica donde juega un rol fundamental. Desde el punto de vista terapéutico, tanto dentro del marco teórico como del práctico, se puede interferir con la secreción ácida neutralizando alguno de los pasos de su proceso celular efector. Un adecuado conocimiento de los aspectos básicos relacionados con la problemática del ácido gástrico, permite plantear estrategias para el manejo de la patología asociada con él, en forma particular en lo concerniente a la enfermedad ácido-péptica en todas...

Gastric acid, a product of parietal cells secretion, fullfills multiple biological roles which are absolutely necessary to keep corporal homeostasis. The production of the acid depends upon an effector cellular process represented in the first step by histamine, acetilcholine and gastrin, first messengers of the process. These interact with specific receptors than in sequence activate second messengers -cAMP and the calcium-calmodulin system- which afterwards activate a kinase. An specific protein is then phosphorilated by this enzyme, being the crucial factor that starts the production of acid. Finally, a proton bomb, extrudes the acid towards the gastric lumen. The secretion process mentioned above, is progressively activated in three steps, two of which are stimulators -cephalic and gastric phases- and the other one inhibitor or intestinal phase. These stages are started by mental and neurological phenomena -thought, sight, smell or memory-; by food, drugs or other ingested substances; and by products of digestion. Changes in regulation of acid secretion, in the structure of gastro-duodenal mucosal barrier by a wide spectrum of factors and agents including food, drugs and H. pylori, are the basis of acid-peptic disease, entity in which gastric acid plays a fundamental role. From the therapeutic point of view, so at the theoretical as at the practical levels, ¡t is possible to interfere with the secretion of acid by neutralization of some of the steps of the effector cellular process. An adequate knowledge of the basics related to gastric acid, allows to create strategies for the clinical handling of associated pathology, specifically in relation to peptic acid disease in all of the known clinical forms.